BAB I
PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
Kurang
lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat setiap tahunnya.
Dari kelompok ini 200 ribu pasien memerlukan penanganan rawat jalan dan 100
ribu pasien dirawat di rumah sakit. Sekitar 12 ribu orang meninggal setiap
tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan luka
bakar lebih separuh dari kasus luka bakar dirumah sakit seharusnya dapat
dicegah. Perawat dapat memainkan peranan yang aktif dalam pencegahan kebakaran
dan luka bakar dengan mengajarkan konsep pencegahan dan mempromosikan undang
undang tentang pengamanan kebakaran. Asuhan keperawatan komprehensif yang
diberikan manakala terjadi luka bakar adalah penting untuk pencegahan kematian
dan kecacatan. Adalah penting bagi perawat untuk memiliki pengertian yang jelas
tentang perubahan yang saling berhubungan pada semua sistem tubuh setelah
cedera luka bakar juga penghargaan terhadap dampak emosional dari cedera pada
korban luka bakar dan keluarganya. Hanya dengan dasar pengetahuan komprehensif
perawat dapat memberikan intervensi terapeutik yang diperlukan pada semua
tahapan penyembuhan.
B. TUJUAN PENULISAN
Adapun tujuan penulisan makalah
ini adalah :
1. Mengetahui Patofisiologis Mayor
yang berkaitan dengan luka bakar
2. Mengetahui Sistem Klasifikasi luka bakar
3. Mengidentifikasi
Masalah-masalah Klinis Utama pada cedera luka bakar
4. Mengetahui Penatalaksanaan spesifik luka
bakar pada Fase Resusitatif
5. Mengembangkan Rencana Asuhan Keperawatan
pasien luka bakar Fase Resusitatif
BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 KONSEP DASAR MEDIS
A.
DEFINISI
Kulit terdiri atas 3 lapisan yaitu epidermis, dermis dan
jaringan subkutan. Setiap lapisan menjadi lebih berdiferensiasi. Epidermis
merupakan lapisan terluar, lapisan eksternal dari sel sel epitel ditingkat ini
terutama terdiri atas keratinosit. Jaringan sub kutan atau hipodermis adalah
lapisan kulit yang terdalam. Lapisan ini terutamanya adalah jaringan adiposa
yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan struktur internal seperti
otot dan tulang.
Luka
bakar adalah suatu luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas kepada tubuh.Luka bakar
adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber
panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat,
2001).Luka bakar adalah kerusakan jaringan permukaan tubuh disebabkan oleh
panas pada suhu tinggi yang menimbulkan reaksi pada seluruh sistem
metabolisme (Buku Penuntun Diet edisi baru) . Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia, dan petir yang mengenai mukosa, dan jaringan yang lebih dalam ( Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001 ). Luka bakar adalah luka yang
disebabkan oleh kontak mata dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik,
bahan kimia, radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu renadah (frost bite). [kapita selekta jilid 2] .
Luka bakar adaalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang
disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia,
ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan (buku Ilmu Ajar bedah.
Syamsuhidayat). Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak langsung
pada jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai ke organ dalam, yang
di sebabkan kontak langsung denagn sumber panas yaitu api, air/ uap panas,
bahan kimia, radiasi, arus listrik, dan suhu sangat dingin.
B.
ETIOLOGI
Luka
bakar dapat disebabkan oleh panas, sinar ultraviolet, sinar X, radiasi nuklir,
listrik, bahan kimia, abrasi mekanik. Luka bakar yang disebabkan oleh panas
api, uap atau cairan yang dapat membakar merupakan hal yang lasim dijumpai dari
luka bakar yang parah. Pada luka bakar yang paling
sering panyebab yang utama antara lain karena api, air panas, arus listrik, bahan
kimia, radiasi, suhu rendah (frost bite), tersambar petir, ledakan. Penyulit
yang timbul pada luka bakar antara lain gagal ginjal akut, odema paru, SIRS
(Systemic Inflamatory Response Sindrom), infeksi, dan sepsis serta parut
hipertropik dan kontraktur.Disebabkan
oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melelui konduksi atau
radiasi elektromagnitik.
Luka bakar dikategorikan
menurut mekanisme injurinya meliputi :
a. Luka Bakar Termal. Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena
terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
b. Luka Bakar Kimia. Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya
jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya
kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena
zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan
zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan
berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer.
Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar
kimia.
c. Luka Bakar Elektrik. Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas
yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat
ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara
gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.
d. Luka Bakar Radiasi. Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan
sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan
radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik
pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang
terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.
C.
PATHWAY
D.
MANIFESTASI KLINIK
Untuk mengetahui
gambaran klinik tentang luka bakar (Combustio) maka perlu mempelajari :
1. Luas Luka Bakar
Luas luka bakar dapat ditentukan dengan cara “ Role of
nine “ yaitu dengan tubuh dianggap 9 % yang terjadi antara :
a. Kepala dan
leher : 9 %
b. Dada dan perut : 18 %
c. Punggung hingga
pantat : 18 %
d. Anggota gerak atas
masing-masing : 9 %
e. Anggota gerak bawah
masing-masing : 18 %
f. Perineum : 9 %
2. Derajat Luka Bakar
Untuk derajat luka
bakar dibagi menjadi 4, yaitu :
a. Grade I
- Jaringan yang rusak
hanya epidermis.
- Klinis ada nyeri,
warna kemerahan, kulit kering.
- Tes jarum ada
hiperalgesia.
- Lama sembuh + 7 hari.
- Hasil kulit menjadi
normal.
b. Grade II
Grade II a
- Jaringan yang rusak
sebagian dermis, folikel, rambut, dan kelenjar keringat utuh.
- Rasa nyeri warna
merah pada lesi.
- Adanya cairan pada
bula.
- Waktu sembuh + 7 - 14
hari.
Grade II b
- Jaringan yang rusak
sampai dermis, hanya kelenjar keringan yang utuh.
- Eritema, kadang ada
sikatrik.
- Waktu sembuh + 14 –
21 hari.
c. Grade III
- Jaringan yang rusak
seluruh epidermis dan dermis.
- Kulit kering, kaku,
terlihat gosong.
- Terasa nyeri karena
ujung saraf rusak.
- Waktu sembuh lebih
dari 21 hari.
d. Grade IV
Luka bakar yang
mengenai otot bahkan tulang.
3. Pengelolaan Luka Bakar
a. Luka bakar ringan
- Luka bakar grade I
dan II luasnya kurang 15 % pada orang dewasa.
- Luka bakar grade I
dan II luasnya kurang 10 % pada anak
- Luka bakar grade III
luasnya kurang 2 %
b. Luka bakar sedang
- Luka bakar grade II
luasnya 15 – 25 % pada orang dewasa
- Luka bakar grade II
luasnya 10 – 20 % pada anak
- Luka bakar grade II
luasnya kurang 10 %
c. Luka bakar berat
- Luka bakar grade II
luasnya lebih dari 25 % pada orang dewasa
- Luka bakar grade II
luasnya lebih dari 20 % pada anak
- Luka bakar grade III
luasnya lebih dari 10 %
- Luka bakar grade IV
mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kulit, genetalia serta persendian
ketiak, semua penderita dengan inhalasi luka bakar dengan konplikasi berat dan
menderita DM.
Beratnya
luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan kedalaman luka:
a. Luka bakar derajat I
Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang
terbakar menjadi merah, nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab
atau membengkak.Jika ditekan, daerah yang
terbakar akan memutih; belum terbentuk lepuhan.
b. Luka bakar derajat II
Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Kulit melepuh,
dasarnya tampak merah atau keputihan dan terisi oleh cairan kental yang jernih.
Jika disentuh warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri.
c. Luka bakar derajat III
Menyebabkan kerusakan yang paling dalam. Permukaannya
bisa berwarna putih dan lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar. Kerusakan
sel darah merah pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar berwarna
merah terang. Kadang daerah yang terbakar melepuh dan rambut/bulu di tempat tersebut
mudah dicabut dari akarnya.Jika disentuh, tidak timbul rasa nyeri karena ujung
saraf pada kulit telah mengalami kerusakan.
Cedera inhalasi
biasanya timbul dalam 24 sampai 48 jam pertama pasca luka bakar.
a). Keracunan karbon monoksida
Karakteristik
tanda fisik tidak ada dan warna kulit merah bertanda cheery hampir tidak pernah
terlihat pada pasien luka bakar. Manifestasi
Susunan Syaraf Pusat dari sakit kepala sampai koma hingga kematian.
b). Distress pernafasan
Penurunan
oksigenasi arterial akibat rendahnya perfusi jaringan dan syok. Penyebab
distress adalah edema laring atau spasme dan akumulasi lendir.Adapun
tanda-tanda distress pernafasan yaitu serak, ngiler dan ketidakmampuan
menangani sekresi.
c). Cedera pulmonal
Inhalasi
produk-produk terbakar tidak sempurna mengakibatkan pneumonitis kimiawi.Pohon pulmonal menjadi teriritasi dan edematosa pada 24 jam pertama.
Edema pulmonal terjadi sampai 7 hari setelah cedera. Pasien irasional atau
tidak sadar tergantung tingkat hipoksia. Tanda-tanda cedera pulmonal adalah
pernafasan cepat dan sulit, krakles, stridor dan batuk pendek.
E. KOMPLIKASI
Komplikasi yang sering dialami oleh klien luka bakar yang luas antara lain:
1. Burn shock (shock hipovolemik)
Merupakan komplikasi yang pertama kali dialami oleh klien dengan luka bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi.
Komplikasi yang sering dialami oleh klien luka bakar yang luas antara lain:
1. Burn shock (shock hipovolemik)
Merupakan komplikasi yang pertama kali dialami oleh klien dengan luka bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi.
2. Sepsis
Kehilangan kulit sebagai pelindung menyebabkan kulit sangat mudah terinfeksi. Jika infeksi ini telah menyebar ke pembuluh darah, dapat mengakibatkan sepsis.
Kehilangan kulit sebagai pelindung menyebabkan kulit sangat mudah terinfeksi. Jika infeksi ini telah menyebar ke pembuluh darah, dapat mengakibatkan sepsis.
3. Pneumonia
Dapat terjadi karena luka bakar dengan penyebab trauma inhalasi sehingga rongga paru terisi oleh gas (zat-zat inhalasi).
Dapat terjadi karena luka bakar dengan penyebab trauma inhalasi sehingga rongga paru terisi oleh gas (zat-zat inhalasi).
4. Gagal ginjal akut
Kondisi gagal ginjal akut dapat terjadi karena penurunan aliran darah ke ginjal.
Kondisi gagal ginjal akut dapat terjadi karena penurunan aliran darah ke ginjal.
5. Hipertensi jaringan akut
Merupakan komplikasi kuloit yang biasa dialami pasien dengan luka bakar yang sulit dicegah, akan tetapi bias diatasi dengan tindakan tertentu.
Merupakan komplikasi kuloit yang biasa dialami pasien dengan luka bakar yang sulit dicegah, akan tetapi bias diatasi dengan tindakan tertentu.
6. Kontraktur
Merupakan
gangguan fungsi pergerakan.
7. Dekubitus
Terjadi karena kurangnya mobilisasi pada pasien dengan luka bakar yang cenderung bedrest terus.
Menurut Smeltzer (2000) :
a. Curhing ulcer (ulkus curhing)
b.Septikemia
c.Pneumonia
d.Gagal jantung akut
e.Deformitas
f.Kontraktur
g.Hipertrofi jaringan parut
h.Dekubitus
i.Syok sirkulasi
j.Syndrom kompartemen
k.Ileus parlitik
l.Defisit kalori protein
Terjadi karena kurangnya mobilisasi pada pasien dengan luka bakar yang cenderung bedrest terus.
Menurut Smeltzer (2000) :
a. Curhing ulcer (ulkus curhing)
b.Septikemia
c.Pneumonia
d.Gagal jantung akut
e.Deformitas
f.Kontraktur
g.Hipertrofi jaringan parut
h.Dekubitus
i.Syok sirkulasi
j.Syndrom kompartemen
k.Ileus parlitik
l.Defisit kalori protein
F. PROGNOSIS
Pemulihan tergantung kepada kedalaman dan lokasi luka bakar. Pada luka
bakar superfisial (derajat I dan derajat II superfisial), lapisan kulit yang
mati akan mengelupas dan lapisan kulit paling luar kembali tumbuh menutupi
lapisan di bawahnya. Lapisan epidermis yang baru dapat tumbuh dengan cepat dari
dasar suatu luka bakar superfisial dengan sedikit atau tanpa jaringan parut.
Luka bakar superfisial tidak menyebabkan kerusakan pada lapisan kulit yang
lebih dalam (dermis).
Luka bakar dalam menyebabkan
cedera pada dermis. Lapisan epidermis yang baru tumbuh secara lambat dari
tepian daerah yang terluka dan dari sisa-sisa epidermis di dalam daerah yang
terluka. Akibatnya, pemulihan berlangsung sangat lambat dan bisa terbentuk
jaringan parut. Daerah yang terbakar juga cenderung mengalami pengkerutan,
sehingga menyebabkan perubahan pada kulit dan mengganggu fungsinya.
Luka bakar ringan pada
kerongkongan, lambung dan paru-paru biasanya akan pulih tanpa menimbulkan
masalah. Luka yang lebih berat bisa menyebabkan pembentukan jaringan parut dan
penyempitan. Jaringan parut bisa menghalangi jalannya makanan di dalam
kerongkongan dan menghalangi pemindahan oksigen yang normal dari udara ke darah
di paru-paru.
H.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan
yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosaadalah :
1.
Hitung darah lengkap
Peningkatan MHT awal menunjukan hemokonsentrasi sehubung dengan perpindahan atau kehilngan cairan. Selanjutnya menurunnya Hb dan Ht dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap endothelium pembuluh darah.
Peningkatan MHT awal menunjukan hemokonsentrasi sehubung dengan perpindahan atau kehilngan cairan. Selanjutnya menurunnya Hb dan Ht dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap endothelium pembuluh darah.
2.
Sel darah putih
Leukosit dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap cidera.
Leukosit dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap cidera.
3.
GDA
Dasar penting untuk kecurigaan cidera inhalasi.
Dasar penting untuk kecurigaan cidera inhalasi.
4.
CO Hbg
Peningkatan lebih dari 15 % mengindikasikan keracunan CO cidera inhalasi.
Peningkatan lebih dari 15 % mengindikasikan keracunan CO cidera inhalasi.
5.
Elektrolit serum
Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera jaringan / kerusakan SDm dan penurunan fungsi ginjal.
Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera jaringan / kerusakan SDm dan penurunan fungsi ginjal.
6.
Natrium urine random
Lebih besar dari 20 MEqL mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan, kurang dari 10 MEq / L menduga ketidak adekuatan resusitasi cairan.
Lebih besar dari 20 MEqL mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan, kurang dari 10 MEq / L menduga ketidak adekuatan resusitasi cairan.
7.
Glukosa serum
Rasio albumin / globulin mungkin terbalik sehubungan dengan kehilangan protein pada edema cairan.
Rasio albumin / globulin mungkin terbalik sehubungan dengan kehilangan protein pada edema cairan.
8.
Albumin serum
Peningkatan glukosa serum menunjukan respon stress.
Peningkatan glukosa serum menunjukan respon stress.
9.
BUN kreatinin
Peningkatan BUN menujukan penuruna fungsi- fungai ginjal.
Peningkatan BUN menujukan penuruna fungsi- fungai ginjal.
10.
Urine
Adanya albumin, Hb dan mioglobulin menunjukan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.
Adanya albumin, Hb dan mioglobulin menunjukan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.
11.
Foto roentgen dada
Dapat tampak normal pada pansca luka bakar dini meskipun dengan cidera inhalasi, namun cidera inhalasi yang sesungguhnya akan ada pada saat progresif tanpa foto dada.
Dapat tampak normal pada pansca luka bakar dini meskipun dengan cidera inhalasi, namun cidera inhalasi yang sesungguhnya akan ada pada saat progresif tanpa foto dada.
12.
Bronkopi serat optik
Berguna dalam diagnosa luas cidera inhalasi, hasil dapat meliputi edema, perdarahan dan / tukak pada saluran pernafasan atas
Berguna dalam diagnosa luas cidera inhalasi, hasil dapat meliputi edema, perdarahan dan / tukak pada saluran pernafasan atas
13.
Loop aliran volume
Memberikan pengkajian non invasive terhadap efek / luasnya cidera inhalasi
Memberikan pengkajian non invasive terhadap efek / luasnya cidera inhalasi
14.
Scan paru
Mungkin dilakukan untuk menentukan luasnya xidera inhalasi
Mungkin dilakukan untuk menentukan luasnya xidera inhalasi
15.
EKG
Tanda iskemia miokardiak disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik
Tanda iskemia miokardiak disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik
16.
Foto grafi luka bakar
Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.
Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.
G.
PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Pertolongan
pertama
a. Penderita dijauhkan dari sumber
trauma dan bila masih ada api padamkan dengan
air dan menutup dengan kain basah, bila zat kimia maka dianjurkan untuk
membilas dengan air mengalir, untuk listrik harus dilakukan pemutusan aliran
listrik.
b. Mengurangi rasa nyeri dengan cara :
o
Mendinginkan
luka
o
Obat-obatan
analgetik
o
Memberikan
posisi yang benar dengan meletakkan luka yang lebih tinggi.
c.
Menjaga
jalan nafas
d.
Mencegah
infeksi
Luka
yang terjadi ditutup dengan kain bersih atau steril.
2. Tindakan di instalasi gawat darurat
Penderita
yang dirawat dirumah sakit adalah :
a. Luka bakar grade II kurang dari 2 %
b. Luka mengenai muka, ekstrimitas dan perineum
c.
Luka bakar grade III lebih dari 2 %
d.
Luka bakar pada anak-anak grade I lebih ari 10 %
e.
Luka bakar akibat listrik tegangan tinggi
f.
Luka bakar disertai trauma jalan nafas
g.
Luka bakar dengan penyakit lain
Penatalaksaan
yang lain juga berupa :
1. Prioritas pertama dalam
mengatasi luka bakar adalah menghentikan proses luka bakar. Ini meliputi
intervensi pertolongan pertama pada situasi :
a.
Untuk luka
bakar termal ( api ), ”berhenti, berbaring, dan berguling.” tutup individu
dengan selimut dan gulingkan pada api yang lebih kecil. Berikan kompres dingin
untuk menurunkan suhu dari luka. ( es atau air dingin menyebabkan cedera lanjut
pada jaringan yang terkena ).
b.
Untuk luka
bakar kimia ( cairan ), bilas dengan air dalam jumlah banyak untuk
menghilangkan kinia dari kulit. Untuk luka bakar kimia ( bedak ), sikat bedak
kimia dari kulit kemudian bilas dengan air.
c.
untuk luka
bakar listrik matikan sumber listrik pertama-tama sebelum berusaha untuk
memisahkan korban dengan bahaya.
2. Prioritas kedua adalah
menciptakan jalan nafas yang efektif, untuk klien dengan kecurigaan cedera
inhalasi berikan oksigen dilembabkan 100% melalui masker 10 l/mnt. Gunakan
intubasi endotrakeal dan tempatkan pada ventilasi mekanik bila gas darah arteri
menunjukkan hiperkapnia berat meskipun dengan O2 suplemen.
3. Prioritas ketiga adalah resusitasi cairan
agresif untuk memperbaiki kehilangan volume plasma secara esensial setengah
dari perkiraan volume cairan diberikanpada delapan jam pertama pasca luka bakar
dan setengahnya lagi diberikan selama 16 jam kemudian. Tipe-tipe cairan yang
digunakan melipuit kristaloid seperti larutan ringer laktat dan atau seperti
koloid seperti albumin atau plasma. Terapi cairan diindikasikan pada luka bakar
derajat dua atau tiga dengan luas > 25 % atau lien tidak dapat minum. Terapi
cairan dihentikan bila masukan oral dapat menggantikan parenteral. Dua cara
yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka
bakar yaitu :
a. cara Evans
Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :
1.Berat badan (kg) X % luka
bakar X 1cc Nacl
2.Berat badan (kg) X % luka
bakar X 1cc larutan koloid
3.2000cc glukosa 5%
Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam
pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan
setengah jumlah cairn hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah
cairan yang diberikan hari kedua. Sebagai monitoring pemberian lakukan
penghitungan diuresis.
b. cara Baxter
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak
dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada hari
pertama dihitung dengan rumus = % luka bakar X BB (kg) X 4cc. Separuh dari
jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16
jam. Hari pertama terutama diberika elektrolit yaitu larutan ringer laktat
karena terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah
pemberian hari pertama.
4.
Prioritas keempat adalah perawatan luka bakar :
a. Pembersihan dan pemberian krim antimikroba topikal seperti silver
sufadiazin ( silvadene).
b. Penggunaan berbagai tipe balutan sintetik atau balutan biologis ( tandur
kulit ) khususnya pada luka bakar ketebalan penuh.
-
Perawatan di Tempat Kejadian
Prioritas pertama adalah menghentikan proses kebakaran
dan mencegah mencederai diri sendiri. Berikut prosedur emergensi tambahan
:
1. Mematikan api
2. Mendinginkan luka bakar
3. Melepaskan benda penghalang
4. Menutup luka bakar
5. Mengirigasi luka bakar kimia.
-
Perawatan di Unit Gawat Darurat
Prioritas pertama di UGD tetap ABC. Untuk cedera paru
ringan, udara pernafasan dilembabkan dan pasien didorong batuk sehingga sekret
bisa dikeluarkan dengan penghisapan. Untuk situasi parah pengeluaran sekret
dengan penghisapan bronkus dan pemberian preparat bronkodilator serta
mukolitik. Jika edema jalan nafas, intubasi endotrakeal mungkin indikasi. Continuous
positive airway pressure dan ventilasi mekanis mungkin perlu untuk
oksigenasi adekuat.
Kanula Intra Vena dipasang
pada vena perifer atau dimulai aliran sentral. Untuk LPTT di atas 20%-30% harus dipasang kateter pengukuran haluaran
urine. NGT untuk resiko ileus paralitik dengan LPTT lebih 25%. Untuk
cedera inhalasi atau keracunan monoksida diberikan oksigen 100% dilembabkan.
Tanggung jawab keperawatan termasuk pemantauan terhadap
cedera inhalasi, pemantauan resusitasi cairan, pengkajian luka bakar,
pemantauan tanda-tanda vital, pengumpulan riwayat kesehatan yang akurat dan
tindakan kedaruratan.
-
Perawatan di Unit Perawatan Kritis
Resusitasi cairan adalah intervensi primer pada fase ini.
Tujuan dari fase perawatan ini adalah untuk :
a. Memperbaiki defisit cairan,
elektrolit dan protein.
b. Menggantikan kehilangan
cairan berlanjut dan mempertahankan keseimbangan cairan.
c. Mencegah pembentukan edema berlebihan
d.Mempertahankan haluaran urine
pada dewasa 30 sampai 70 ml/jam.
Formula untuk penggantian cairan secara umum dilakukan
penggantian kehilangan kristaloid ( RL: mendekati komposisi cairan
ekstravaskuler, molekulnya besar dapat mengembangkan volume plasma yang
bersirkulasi ) dan koloid. Setelah 24 jam pertama penggantian kehilangan air
evaporatif dengan dekstrosa/air (5DW) 5% untuk pertahankan natrium 140mEq/L.
Berikut pedoman dan rumus untuk penggantian cairan luka
bakar :
a. Rumus Konsensus
Larutan Ringer Laktat (atau saline lainnya) : 2-4 ml x kg
BB x % luas luka bakar. Separuh
diberikan dalam 8 jam pertama; sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.
b. Rumus Evans
- Koloid : 1 ml x kg BB x % luas luka bakar
- Elektrolit
(salin) : 1 ml x kg BBx % luas luka bakar
- Glukosa (5 % dalam air) : 2000 ml untuk
kehilangan insensibel
Hari 1 : Separuh diberikan
dalam 8 jam pertama; separuh sisanya dalam 16 jam berikutnya.
Hari 2 : separuh dari cairan
elektrolit dan koloid yang diberikan pada hari sebelumya; seluruh penggantian cairan
insensibel.
Maksimum 10.000 ml selama 24
jam. Luka bakar derajat dua dan tiga yang melebihi 50 % luas permukaan tubuh
dihitung berdasarkan 50% luas permukaan tubuh.
c. Rumus Brooke Army
- Koloid : 0,5
ml x kg berat badan x % luka bakar
- Elektrolit ( larutan ringer laktat ): 1,5 ml x
kg berat badan x % luas luka bakar
- Gukosa 5 % dalam air : 2000ml untuk
kehilangan insensibel.
Hari 1 : separuh diberikan
dalam 8 jam pertama; separuh sisanya dalam 16 jam berikutnya.
Hari 2 : separuh dari cairan
koloid yang diberikan pada hari sebelumnya; seluruh pengantian cairan insensibel.
Luka bakar derajad dua dan tiga yang melebihi 50 % luas
permukaan tubuh dihitung berdasarkan 50 % luas permukaan tubuh.
d.
Rumus Parkland/Baxter
Larutan RL
: 4 ml x kg BB x % luas luka bakar
Hari 1 : separuh diberikan
dalam 8 jam pertama; separuh dalam 16 jam berikutnya.
Hari 2 : bervariasi. Ditambahkan koloid.
e. Larutan salin hipertonik
Larutan
pekat natrium klorida ( NaCl ) dan laktat dengan konsentrasi 250-300 mEq natrim
per liter yang diberikan pada kecepatan yang cukup untuk mempertahankan volume
keluaran urin yang diinginkan. Jangan meningkatkan kecepatan infus selama 8 jam
pertama pasca luka bakar. Kadar natrium serum harus dipantau dengan ketat,
tujuan : meningkatkan kadar natrium serum dan osmolalitas untuk mengurangi
edema dan mencegah komplikasi paru.
2.2 KONSEP DASAR
ASUHAN KEPERAWATAN
A.
PENGKAJIAN
1.
Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
pekerjaan, alamt, tnggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian
klita perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya
mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan
dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian
(Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan
memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan
intervensi ynag tepat dalam pendekatan
2.
Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah
nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf.
Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time,
quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien
mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga
timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai
pada penurunan ekspansi paru.
3.
Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar,
penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien
selama menjalan perawatanketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi
beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak),
fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif
(menjelang klien pulang)
4.
Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita
oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika
klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau
penyalagunaan obat dan alkohol
5.
Riwayat penyakit keluarga
Merupakan
gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan
kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari
pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan
penyakit turunan
6.
Pola ADL
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS
dan apabila terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada
pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat
melakukan sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal
ini disebabkan karena adanya rasa nyeri .
7.
Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep
diri body image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami
gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang
laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini
menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.
8.
Pemeriksaan fisik
a. Keadaan
umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh
panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila
luka bakar mencapai derajat cukup berat.
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan
lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
c. Pemeriksaan
kepala dan leher
d. Kepala dan
rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna
rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan
luas luka bakar
e. Mata
Catat
kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang
menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas,
bahan kimia akibat luka bakar
f. Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan
dan bulu hidung yang rontok.
g. Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir
kering karena intake cairan kurang.
h. Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan dan serumen.
i.
Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami
peningkatan sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
j.
Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi
bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal
fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara
ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
k. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi
adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
l.
Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat
lesi merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi
sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
m. Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila
terdapat luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
n. Pemeriksaan
neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS.
Nilai bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan
nyeri yang hebat (syok neurogenik)
o. Pemeriksaan
kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka
bakar (luas dan kedalaman luka). Prinsip pengukuran persentase luas
uka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :
Tabel
1.1 :
Bagian
tubuh
|
1 th
|
2 th
|
Dewasa
|
Kepala leher
|
18%
|
14%
|
9%
|
Ekstrimitas atas (kanan dan
kiri)
|
18%
|
18%
|
18 %
|
Badan depan
|
18%
|
18%
|
18%
|
Badan belakang
|
18%
|
18%
|
18%
|
Ektrimitas bawah (kanan dan
kiri)
|
27%
|
31%
|
30%
|
Genetalia
|
1%
|
1%
|
1%
|
B. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Perubahan
pada volume cairan : kekurangan berhubungan dengan luka bakar luas
2.
Resiko tinggi
terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom
kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau
leher.
3.
Resiko tinggi
terhadap infeksi berhubungan dengan kehilangan integritas kulit yang disebabkan
oleh luka bakar
4.
Resiko tinggi
terhadap gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan bentuk tubuh,
kemungkinan kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh
5.
Nyeri
berhubungan dengan cedera luka bakar
6.
Resiko tinggi
terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan luka bakar melingkari
ekstremitas atau luka bakar listrik dalam
7.
Perubahan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan keadaan
hipermetabolisme dan kesembuhan luka.
3. INTERVENSI DAN RASIONALISAI
Tabel 1.2 :
NO DX
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
DX : 1
|
1. Awasi tanda-tanda vital
2. Awasi haluaran urine dan berat jenis
3. Pertahankan pencatatan kumulatif jumlah dan
tipe pemasukan cairan.
4. Timbang berat badan setiap hari
5. Berikan penggantian cairan IV yang
dihitung, elektrolit, plasma dan membantu mencegah komplikasi
6. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht,
elektrolit)
|
1.
Memberikan pedoman untuk pengantian
cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler
2.
Secara umum penggantian cairan harus
dititrasi untuk meyakinkan rata-rata haluaran urine.
3.
Mencegah ketidakseimbangan dan
kelebihan cairan
4.
Penggantian cairan tergantung pada
berat badan pertama dan perubahan selanjutnya
5.
resusitasi cairan menggantikan
kehilangan cairan/elektrolit,plasma,albumin
6.
Kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit
|
DX : 2
|
Untuk cedera inhalasi asap :
1. Pantau laporan-laporan GDA
dan kadar karbon monoksida serum.
2. Berikan suplemen oksigen
pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan
tempatkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan (dibuktikan dengan
hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium).
3. anjurkan pernapasan dalam
dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring.
4. Pertahankan posisi semi
fowler bila hipotensi tak ada.
5. Untuk luka bakar sekitar
torakal, beritahu dokter bila terjadi dipsnea disertai dengan takipnea.
Siapkan pasien untuk pembedahan-eskarotomi sesuai pesanan.
|
1. Untuk mengidentifikasi
kemajuan atau penyimpangan dari hasil yamg diharapkan. Inhalasi asap dapat
merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.
2. suplemen oksigen
meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik
diperlukan untuk pernapasan dukungan sampai pasien dapat dilakukan secara mandiri.
Intubasi endotrakeal dilakukan oleh orang yang mempunyai sertifikat dukungan
hidup jantung (ACLS), terapis pernapasan perawat anestesi atau
anestesiologis.
3. Pernapasan dalam
mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis.
4. Untuk memudahkan ventilasi
dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.
5. Luka bakar sekitar torakal
dapat membatasi ekspansi dada. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan
ekspansi dada.
|
DX : 3
|
1. Pantau :
·
Penampilan luka bakar (area
luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bila tandur
kulit dilakukan setiap 8 jam)
·
Suhu setiap 4 jam
·
Jumlah makanan yang
dikonsumsi setiap kali makan.
2. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan
lepaskan jaringan nekrotik (debridement) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam
sesuai pesanan; implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor,
yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau Op site.
3. Lepaskan krim lama dari luka sebelum
pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan berikan krim antibiotik
topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim
secara menyeluruh di atas luka.
4. Beritahu dokter bila demam drainase purulen
atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur.
Dapatkan kultur luka dan belikan antibiotik IV sesuai ketentuan.
5. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan ”Perawatan
Perlindungan Balik” untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh.
Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan
skort steril, sarung tangan, dan penutup kepala dengan masker bila memberikan
perawatan pada pasien. Tempatkan
radio atau televisi pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan.
6. Bila riwayat imunisasi tidak adekuat,
berikan globulin imun tetanus.
7.
Mulai rujukan pada ahli diet.
Berikan protein tinggi,
diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal
dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT
(Nutrisi Parenteral Total) atau makanan enteral bila pasien tidak dapat makan
per oral.
|
1.
Untuk mengidentifikasi
indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan
2. Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik
meningkatkan pembentukan granulasi.
3. Antimikroba topikal membantu mencegah
infeksi mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang
gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan bakteri.
4. Temuan-temuan ini menandakan infeksi.
Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotik
yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan sisi tandur hanya diganti setiap
5-10 hari, sisi ini memberikan media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
5. Kulit adalah lapisan pertama untuk
mempertahankan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan
perlindungan lain melindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
rangsang eksternal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.
6. Untuk melindungi terhadap tetanus.
7. Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang
dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pada situasi kesehatan saat ini. Nutrisi
adekuat (protein, karbohidrat, dan vitamin) adalah esensial untuk penyembuhan
luka dan untuk memenuhi kebutuhan energi. Metabolisme ditingkatkan pada luka
bakar berat.
|
DX : 4
|
1. Sediakan waktu untuk
pasien dan orang terdekat untuk mengekspresikan perasaan. Informasikan pasien
tentang hasil yang diharapkan terhadap kedalaman area luka bakar.
2. Anjurkan latihan gerak aktif setiap 2 jam.
3. Anjurkan klien untuk memenuhi aktifitas
kehidupan sehari hari dengan bantuan perawat (sesuai dengan kebutuhan).
|
1. Mengekspresikan perasaan
membantu memudahkan koping. Pengetahuan akurat tentang hasil yang diharapkan
membantu memudahkan transisi melalui proses berduka.
2. Untuk mencegah
pengencangan jaringan parut progresif dan kontraktur.
3. Melakukan aktifitas
sehari-hari memberikan latihan aktif, memudahkan pemeliharaan flesibilitas
sendi dan tonus otot.
|
DX : 5
|
1. kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi,
intensitas (skala 0-10).
2. pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan
lampu penghangat, penutup tubuh hangat
3. jelaskan prosedur / berikan informasi yang
tepat, khususnya pada debridemen
4. dorong penggunaan teknik manajemen strees
contoh relaksasi progresi, nafas dalam, dll
5. berikan analgesik (narkotik dan non
narkotik ) sesuai indikasi
6. berikan aktifitas terapeutik tepat untuk
usia / kondisi
7. berikan tempat tidur yang nyaman sesuai
dengan indikasi.
|
1. perubahan lokasi atau intensitas, karakter
nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi.
2. pengaturan suhu dapat hilang karena luka
bakar dan untuk mencegah menggigil.
3. membantu menghilangkan nyeri / meningkatkan
relaksasi.
4. memfokuskan kembali perhatian, meningkatan
teknik relaksasi dan untuk meningkatkan rasa kontrol.
5.
menghilangkan rasa nyeri.
6. membantu mengurangi
konsentrasi rasa nyeri memfokuskan kembali perhatian.
7. peninggian linen dari luka
membantu mengurangi rasa nyeri.
|
DX : 6
|
1. Untuk luka bakar melingkari ekstrimitas
pantau status neurovaskuler dari ekstrimitas setiap 2 jam.
2. Pertahankan ekstrimitas bengkak di
tinggikan
3. Kolaborasi dengan tim medis bila terjadi
penuruan nadi, pengisian kapiler buruk / penurunan sensasi.
|
1. Untuk mengidentifikasi
indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan
2. untuk meningkatkan aliran
balik vena dan menurunkan pembengkakan.
3. Temuan ini menandakan
kerusakan sirkulasi distal
|
DX : 7
|
1. Pertahankan jumlah kalori ketat, timbang
tiap hari.
2. Berikan makan dan makanan kecil sedikit
tapi sering
3. Berikan kebersihan oral sebelum makan
4. Barikan diit TKTP dengan tambahan vitamin
5. Pastikan makanan yang disukai dan yang
tidak disukai.
|
1. pedoman tepat untuk
pemasukan kalori
2. membantu mencegah distensi
gaster atau ketidaknyamanan dan meningkatkan masukan.
3. meningkatkan rasa dan
membantu nafsu makan yang baik
4. memenuhi peningkatan
kebutuhan metabolik, mempertahankan BB dan mendorong regenerasi jaringan.
5. meningkatkan masukan dalam tubuh.
|
NO DX
|
EVALUASI
|
DX : 1
|
Tak ada manifestasi
dehidrasi, resolusi edema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine
di atas 30 ml per jam.
|
DX : 2
|
Frekuensi pernapasan 12-24 x
per menit, warna kulit normal, GDA dalam rentang normal, bunyi napas bersih,
tak ada kesulitan bernapas.
|
DX : 3
|
Tak ada demam, tak ada
pembentukan jaringan granulasi tetap bebas dari infeksi.
|
DX : 4
|
Mengungkapkan harapan
realistis dari tindakan, mengungkapkan pernyataan positif tentang diri.
|
DX : 5
|
Menyangkal nyeri, melaporkan
perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.
|
DX : 6
|
warna kulit normal,
menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba
|
DX : 7
|
menunjukkan pemasukan nutrisi
yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik dibuktikan oleh BB stabil,
dan regenerasi jaringan.
|
BAB
III
TINJAUAN
KASUS
A. PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
Tanggal
pasien masuk : 17 April 2011
Tanggal
pengkajian : 20 April 2011 Pukul : 09.35
WIB
1.
Identitas Klien
Nama : Nn. T
Umur :
24 Tahun
Jenis
Kelamin :
Perempuan
Agama : Islam
Suku
/ Bangsa : Jawa /
Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah
tangga
Status : Kawin
No.
Register :
62614
Diagnosa
Medis : Combustio
Dokter
Penanggungjawab : dr. H. Chamid T,
SpB
Bangsal
/ Kamar No. : Melati / II
2.
Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 28 tahun
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Hub.
Dengan pasien : Suami
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
Alamat : Limpung -
Batang
B. PENGKAJIAN 11 POLA FUNGSI GORDON
1.
Pola Persepsi Tentang Kesehatan dan Management Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien datang ke IGD dengan keluhan
tubuh terkena api kompor dari perut ke kepala.
b. Riwayat
Penyakit Dahulu
Menurut keterangan klien dan
keluarga, klien belum pernah mengalami sakit seperti
ini dan belum pernah diopname di Rumah Sakit.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang dari IGD keruang Melati
pukul 10.00 WIB dengan keluhan tubuh terkena
api kompor dari perut ke kepala, sadar, perih, nafsu makan berkurang, lemah, Tekanan darah : 110/70 mmHg,
Suhu : 37,30 C , Nadi : 84 kali/menit, Pernafasan
: 18 kali/menit.
d. Riwayat Pengobatan keluarga bila sakit
Klien dan keluarga biasa
memeriksakan diri ke Puskesmas bila sakit. Anggota keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular
e. Pengobatan yang Sedang Dijalani
Klien sedang menjalani rawat inap di
ruang Melati RSUD Kalisari Kabupaten Batang
dengan diagnosa Combustio.
f. Allergi
Klien tidak mempunyai riwayat
allergi terhadap obat-obatan maupun makanan.
g. Preventif Kesehatan Lingkungan
Lingkungan sekitar klien aman, jauh
dari trauma mekanik, elektrik dan termal.
h. Preventif Gaya Hidup
Klien tidak merokok dan tidak minum
minuman beralkohol.
2.
Pola Nutrisi – Metabolik
a. Suhu Tubuh
- Keadaan kulit : Lembab
- Temperatur : 37.30 C
b. Nutrisi
Status Nutrisi :
- Karakteristik fisik : Turgor Baik
- Penampilan umum : KU :
sedang/sedang
Sebelum sakit Selama sakit
Kebiasaan makan 3 x sehari 1 porsi 3 x sehari ¼ porsi
Jenis makanan Nasi, sayur, lauk pauk Sesuai diit
Kebiasaan minum 7 gelas/hari
5 gelas/hari
Jenis minuman Air putih, teh manis Air putih, teh manis
Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
Minuman pantangan Tidak ada Tidak ada
Selera makan Baik
Kurang
3.
Pola Eliminasi
a. BAK
a) Kebiasaan BAK +6 x sehari
+4 x sehari
b) Warna Kuning jernih Kuning
c) Kelancaran Baik/lancar
Baik/lancar
d) Faktor yang mempengaruhi BAK klien
adalah jenis makanan atau minuman dan jumlah cairan yang masuk.
b. BAB
Kebiasaan BAB : 1 x sehari 2 x sehari
Konsistensi : Lunak/agak
keras
Kelancaran : Baik/tidak
baik
Warna :
Kuning tengguli /kuning kecoklatan
Faktor yang mempengaruhi BAB klien
adalah jenis makanan dan mobilisasi fisik.
4.
Pola Aktivitas dan latihan
a. Sebelum Sakit
Klien melaksanakan aktivitas dengan
baik, baik sebagai istri maupun sebagai anggota
keluarga dan masyarakat.
b. Selama sakit
Mobilisasi klien selama sakit
berkurang kerena klien merasa pusing, klien hanya tiduran.Sehingga dalam melaksanakan aktivitas dan pemenuhan
kebutuhan sehari-hari dibantu oleh
perawat dan keluarga.
c. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
Muka : Lesu, terdapat lepuhan luka
Rambut : Bersih,
hitam tidak rontok
Teling : Bersih tidak ada om dan serumen,
pendengaran baik
Hidung : Tidak ada polip dan epitaksis
Mata :
Tidak ada ikterik, konjungtiva normal
Dada :
Simetris, gerakan dada normal
Peru :
Terdapat lepuhan luka bakar
Kulit : Bersih, terdapat luka, turgor jelek
Kuku :
Bersih, pendek
Ekstrimitas Atas : Baik, terpasang infus sebelah kiri
Ekstrimitas bawah : Baik, tidak ada odem dan Varises
2. Palpasi
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Abdomen : Nyeri pada kulit perut
Ekstrimitas : Hangat, nadi 84 X/menit, irama jelas dan teratur
3. Perkusi
Dada :
Tidak ada krepitasi
Perut : Tidak kembung
4. Auskultasi
Dada :
Bunyi jantung normal
Abdomen : Peristaltik baik
d. Pernafasan
1. Jalan Nafas
Bersih tidak ada sumbatan
2. Respon Serebral
- Kesadaran : Compos Mentis
- Orientasi ruangan dan fasilitas
baik
3. Sirkulasi dan Pernafasan
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Pernafasan : 18 X/menit
- Nadi : 84 X/menit
- Suhu tubuh : 37,30 C
5.
Pola Istirahat dan Tidur
Kebiasaan
tidur Malam + 8 jam Malam + 4 jam se-
Siang
hanya istirahat ringan, terbangun.
Biasa.Klien
mengatakan tidak bisa tidur dan sering terbangun.
6.
Pola Persepsi dan konsep diri
a. Body Image
Klien merasa tubuhnya jelek.
b. Identitas Diri
Karakter kepribadian klien baik dan
tenang.
c. Harga Diri
Klien berhubungan baik dengan
keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung.
7.
Pola Peran Hubungan – Sosial
a) Hubungan antar anggota keluarga
cukup harmonis, begitu juga dengansekitarnya. Banyak tetangga, saudara klien
yang menjenguk dan menunggu secara bergantian.
b) Klien dapat diajak kerjasama dalam
prosedur tindakan perawatan dan pengobatan dengan tim kesehatan.
c) Status dalam keluarga klien
merupakan anak ke dua dari lima bersaudara.
8.
Pola Kognitif – Persepsi
Pola
kognitif klien baik, dapat berespon dengan lingkungan sekitar.
9.
Pola Seksual
Klien berjenis kelamin perempuan dan
belum pernah mengalami ganguan dengan alat reprodukasinya.
10.
Pola Koping Toleransi Stres
Klien dalam menghadapi suatu masalah selalu dibicarakan
dengan keluarganya.
11.
Pola nilai Kepercayaan
Klien dan keluarga beragama Islam,
klien percaya bahwa penyakitnya akan segera sembuh.
C. DATA PENUNJANG
Therapy
tanggal 20April 2011 :
-
Infus NaCl 32 tetes/menit
-
Injeksi Ampicillin 1gr/8 jam
-
Injeksi Cimetidin 1 gr/8 jam
-
Injeksi Orasic 100 gr/12 jam
-
Injeksi Gentamicyn 80 ge/12 jam
D. PENGELOMPOKAN DATA
DATA
SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
-
Klien mengatakan sakit bila bergerak.
-
Klien mengatakan nyeri pada dearah luka baker.
-
Klien mengatakan cemas terhadap penyakitnya. - Luka baker dari perut ke kepala.
-
Klien menyeringai kesakitan.
-
Oedem pada daerah luka baker.
-
Terpasang infuse NaCl 32 tetes/menit
-
Luka masih basah, terdapat bula.
E.
ANALISA DATA
D
A T A P R O B L E M E T I O L O G I
DS
: Klien mengatakan sakit bila bergerak.
DO
: Odem pada daerah luka bakar ( perut ke kepala ), terpasang infus NaCl 32
tts/mnt.
DS:
Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar.
DO:
Klien menyeringai kesakitan, oedema pada daerah luka bakar.
DS:
Klien mengatakan cemas terhadap penyakitnya.
DO:
Terdapat luka bakar di daerah perut ke kepala, luka masih basah, terdapat bula pada luka
tersebut. Risiko kurangnya volume cairan tubuh.
F. PERENCANAAN PERAWATAN
1. Risiko kurangnya volume cairan tubuh
berhubungan dengan Perpindahan cairan
dari intravaskuler ke dalam rongga intestinal, ditandai dengan :
DS : Klien mengatakan sakit bila
bergerak.
DO : Odem pada daerah luka baker (
perut ke kepala ), terpasang infus NaCl
32 tts/mnt.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan
dengan kerusakan ujung – ujung
saraf kulit akibat luka bakar, ditandai dengan :
DS: Klien mengatakan nyeri pada
daerah luka bakar.
DO: Klien menyeringai kesakitan,
oedema pada daerah luka bakar.
3. Potensial terjadi infeksi berhubungan
dengan Hilangnya lapisan pelindung kulit
sekunder terhadap luka bakar ditandai dengan :
DS: Klien mengatakan cemas terhadap
penyakitnya.
DO: terdapat luka baker di daerah
perut ke kepala, luka masih basah, terdapat
bula pada luka tersebut.
4. Kekurangan volume cairan dapat diatasi
setelah dikakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jqm, dengan criteria :
- Volume cairan kembali
normal.
- Tidak ada oedem
5. Klien dapat mengantisipasi rasa nyeri
setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan criteria :
- Nyeri hilang atau berkurang.
- Klien merasa tenang.
Infeksi
dapat dicegah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan kriteria
:
-
Infeksi tidak ada.
-
Luka kering/sembuh.
-
Tidak ada perluasan luka karena infeksi.
-
Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh.
-
Terbentuk jaringan granulasi.
1.
Moniyor KU dan TTV
2.
Monitor pemasukan dan pengeluaran.
3.
Monitor cairan per infus
4.
Anjurkan untuk banyak istirahat.
5.
Anjurkan untuk minum 8 gelas per hari.
1.
Kaji tingkat nyeri.
2.
Atur posisi klien senyaman mungkin.
3.
Alihkan perhatian klien
4.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik.
1.
Kaji luka selama mengganti balutan.
2.
Gunakan teknik sterillisasi saat merawat luka..
3.
Kaji adanya sepsis, perubahan neurology..
4.
Bersihkan luka dengan larutan steril.
5.
Observasi luka : purulen
6.
Pemberian antibiotic.
DAFTAR PUSTAKA
Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku
Patofisiologi. Jakarta : EGC
Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan
Keperawatan Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3.Jakarta:EGC
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3.Jakarta:EGC
Harahap, M . 2000. Ilmu Penyakit
Kulit. Jakarta : Hipokratis.
Jhonson,Marion,dkk. 1997. Iowa
Outcomes Project Nursing Classification
(NOC) Edisi 2. St. Louis ,Missouri ; Mosby
(NOC) Edisi 2. St. Louis ,Missouri ; Mosby
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta
Kedokteran, Edisi 3 Jilid 2. Jakarta : EGC
Mc Closkey, Joanner. 1996 .Iowa
Intervention Project Nursing
Intervention Classification (NIC) Edisi 2. Westline Industrial
Drive, St. Louis :Mosby
Intervention Classification (NIC) Edisi 2. Westline Industrial
Drive, St. Louis :Mosby
Santosa,Budi . 2005 - 2006. Diagnosa
Keperawatan NANDA .Jakarta :
Prima Medika
Prima Medika
Smeltzer, S.C. 2001. Buku Ajar
Keperawatan Medikal Bedah Brunner and
Sudath, Edisi 8, Volume 3. Jakarta : EGC
Sudath, Edisi 8, Volume 3. Jakarta : EGC
Smeltzer, S.C dan Bare, B.G.
2002.Buku Ajar Keperawatan Medikial Bedah Brunner and Sudath, Edisi 8.Jakarta :
EGC
http://tugas-kuliah-keperawatan.blogspot.com/2010/12/luka-bakar-combustio.html
PATOFISIOLOGI (Hudak & Gallo;
1997)
No comments:
Post a Comment