Wednesday, February 15, 2012

luka bakar


BAB I
PENDAHULUAN
A.    LATAR BELAKANG
            Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat setiap tahunnya. Dari kelompok ini 200 ribu pasien memerlukan penanganan rawat jalan dan 100 ribu pasien dirawat di rumah sakit. Sekitar 12 ribu orang meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan luka bakar lebih separuh dari kasus luka bakar dirumah sakit seharusnya dapat dicegah. Perawat dapat memainkan peranan yang aktif dalam pencegahan kebakaran dan luka bakar dengan mengajarkan konsep pencegahan dan mempromosikan undang undang tentang pengamanan kebakaran. Asuhan keperawatan komprehensif yang diberikan manakala terjadi luka bakar adalah penting untuk pencegahan kematian dan kecacatan. Adalah penting bagi perawat untuk memiliki pengertian yang jelas tentang perubahan yang saling berhubungan pada semua sistem tubuh setelah cedera luka bakar juga penghargaan terhadap dampak emosional dari cedera pada korban luka bakar dan keluarganya. Hanya dengan dasar pengetahuan komprehensif perawat dapat memberikan intervensi terapeutik yang diperlukan pada semua tahapan penyembuhan.

B.    TUJUAN PENULISAN
Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah :
1.  Mengetahui Patofisiologis Mayor yang berkaitan dengan luka bakar
2.  Mengetahui Sistem Klasifikasi luka bakar
3.  Mengidentifikasi Masalah-masalah Klinis Utama pada cedera luka bakar
4.  Mengetahui Penatalaksanaan spesifik luka bakar pada Fase Resusitatif
5.  Mengembangkan Rencana Asuhan Keperawatan pasien luka bakar Fase Resusitatif





BAB II
TINJAUAN TEORI


2.1  KONSEP DASAR MEDIS

A.        DEFINISI
            Kulit terdiri atas 3 lapisan yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan. Setiap lapisan menjadi lebih berdiferensiasi. Epidermis merupakan lapisan terluar, lapisan eksternal dari sel sel epitel ditingkat ini terutama terdiri atas keratinosit. Jaringan sub kutan atau hipodermis adalah lapisan kulit yang terdalam. Lapisan ini terutamanya adalah jaringan adiposa yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan struktur internal seperti otot dan tulang.
            Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh.Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat, 2001).Luka bakar adalah kerusakan jaringan permukaan tubuh disebabkan oleh panas pada suhu tinggi yang menimbulkan reaksi pada seluruh sistem metabolisme  (Buku Penuntun Diet edisi baru) . Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia, dan petir yang mengenai mukosa, dan jaringan yang lebih dalam ( Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001 ). Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak mata dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu renadah (frost bite). [kapita selekta jilid 2] .
            Luka bakar adaalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan (buku Ilmu Ajar bedah. Syamsuhidayat). Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak langsung pada jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai ke organ dalam, yang di sebabkan kontak langsung denagn sumber panas yaitu api, air/ uap panas, bahan kimia, radiasi, arus listrik, dan suhu sangat dingin.




B.    ETIOLOGI
            Luka bakar dapat disebabkan oleh panas, sinar ultraviolet, sinar X, radiasi nuklir, listrik, bahan kimia, abrasi mekanik. Luka bakar yang disebabkan oleh panas api, uap atau cairan yang dapat membakar merupakan hal yang lasim dijumpai dari luka bakar yang parah. Pada luka bakar yang paling sering panyebab yang utama antara lain karena api, air panas, arus listrik, bahan kimia, radiasi, suhu rendah (frost bite), tersambar petir, ledakan. Penyulit yang timbul pada luka bakar antara lain gagal ginjal akut, odema paru, SIRS (Systemic Inflamatory Response Sindrom), infeksi, dan sepsis serta parut hipertropik dan kontraktur.Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melelui konduksi atau radiasi elektromagnitik.

Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :

a.       Luka Bakar Termal. Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.

b.      Luka Bakar Kimia. Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

c.       Luka Bakar Elektrik. Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.

d.      Luka Bakar Radiasi. Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

C. PATHWAY

Description: http://copyaskep.files.wordpress.com/2011/08/082211_2006_asuhankeper1.png?w=630



D. MANIFESTASI KLINIK

Untuk mengetahui gambaran klinik tentang luka bakar (Combustio) maka perlu mempelajari :
1. Luas Luka Bakar
            Luas luka bakar dapat ditentukan dengan cara “ Role of nine “ yaitu dengan tubuh dianggap 9 % yang terjadi antara :
a. Kepala dan leher    : 9 %
b. Dada dan perut    : 18 %
c. Punggung hingga pantat   : 18 %
d. Anggota gerak atas masing-masing : 9 %
e. Anggota gerak bawah masing-masing : 18 %
f. Perineum     : 9 %

2. Derajat Luka Bakar
Untuk derajat luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu :
a. Grade I
- Jaringan yang rusak hanya epidermis.
- Klinis ada nyeri, warna kemerahan, kulit kering.
- Tes jarum ada hiperalgesia.
- Lama sembuh + 7 hari.
- Hasil kulit menjadi normal.
b. Grade II
Grade II a
- Jaringan yang rusak sebagian dermis, folikel, rambut, dan kelenjar keringat utuh.
- Rasa nyeri warna merah pada lesi.
- Adanya cairan pada bula.
- Waktu sembuh + 7 - 14 hari.
Grade II b
- Jaringan yang rusak sampai dermis, hanya kelenjar keringan yang utuh.
- Eritema, kadang ada sikatrik.
- Waktu sembuh + 14 – 21 hari.
c. Grade III
- Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis.
- Kulit kering, kaku, terlihat gosong.
- Terasa nyeri karena ujung saraf rusak.
- Waktu sembuh lebih dari 21 hari.
d. Grade IV
Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang.

3. Pengelolaan Luka Bakar
a. Luka bakar ringan
- Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 15 % pada orang dewasa.
- Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 10 % pada anak
- Luka bakar grade III luasnya kurang 2 %
b. Luka bakar sedang
- Luka bakar grade II luasnya 15 – 25 % pada orang dewasa
- Luka bakar grade II luasnya 10 – 20 % pada anak
- Luka bakar grade II luasnya kurang 10 %
c. Luka bakar berat
- Luka bakar grade II luasnya lebih dari 25 % pada orang dewasa
- Luka bakar grade II luasnya lebih dari 20 % pada anak
- Luka bakar grade III luasnya lebih dari 10 %
- Luka bakar grade IV mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kulit, genetalia serta persendian ketiak, semua penderita dengan inhalasi luka bakar dengan konplikasi berat dan menderita DM.

            Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan kedalaman luka:
a.        Luka bakar derajat I
            Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi merah, nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab atau membengkak.Jika ditekan, daerah yang terbakar akan memutih; belum terbentuk lepuhan.

b.      Luka bakar derajat II
            Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Kulit melepuh, dasarnya tampak merah atau keputihan dan terisi oleh cairan kental yang jernih. Jika disentuh warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri.

c.       Luka bakar derajat III
            Menyebabkan kerusakan yang paling dalam. Permukaannya bisa berwarna putih dan lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar. Kerusakan sel darah merah pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar berwarna merah terang. Kadang daerah yang terbakar melepuh dan rambut/bulu di tempat tersebut mudah dicabut dari akarnya.Jika disentuh, tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah mengalami kerusakan.

Cedera inhalasi  biasanya timbul dalam 24 sampai 48 jam pertama pasca luka bakar.
a).   Keracunan karbon monoksida
            Karakteristik tanda fisik tidak ada dan warna kulit merah bertanda cheery hampir tidak pernah terlihat  pada pasien luka bakar. Manifestasi Susunan Syaraf Pusat dari sakit kepala sampai koma hingga kematian.

b).  Distress pernafasan
            Penurunan oksigenasi arterial akibat rendahnya perfusi jaringan dan syok. Penyebab distress adalah edema laring atau spasme dan akumulasi lendir.Adapun tanda-tanda distress pernafasan yaitu serak, ngiler dan ketidakmampuan menangani sekresi.

c).   Cedera pulmonal
            Inhalasi produk-produk terbakar tidak sempurna mengakibatkan pneumonitis kimiawi.Pohon pulmonal menjadi teriritasi dan edematosa pada 24 jam pertama. Edema pulmonal terjadi sampai 7 hari setelah cedera. Pasien irasional atau tidak sadar tergantung tingkat hipoksia. Tanda-tanda cedera pulmonal adalah pernafasan cepat dan sulit, krakles, stridor dan batuk pendek.

E. KOMPLIKASI
Komplikasi yang sering dialami oleh klien luka bakar yang luas antara lain:
1. Burn shock (shock hipovolemik)
            Merupakan komplikasi yang pertama kali dialami oleh klien dengan luka bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi.

2. Sepsis
            Kehilangan kulit sebagai pelindung menyebabkan kulit sangat mudah terinfeksi. Jika infeksi ini telah menyebar ke pembuluh darah, dapat mengakibatkan sepsis.

3. Pneumonia
            Dapat terjadi karena luka bakar dengan penyebab trauma inhalasi sehingga rongga paru terisi oleh gas (zat-zat inhalasi).

4. Gagal ginjal akut
            Kondisi gagal ginjal akut dapat terjadi karena penurunan aliran darah ke ginjal.

5. Hipertensi jaringan akut
            Merupakan komplikasi kuloit yang biasa dialami pasien dengan luka bakar yang sulit dicegah, akan tetapi bias diatasi dengan tindakan tertentu.

6. Kontraktur
Merupakan gangguan fungsi pergerakan.

7. Dekubitus
            Terjadi karena kurangnya mobilisasi pada pasien dengan luka bakar yang cenderung bedrest terus.
Menurut Smeltzer (2000) :
a.  Curhing ulcer (ulkus curhing)
b.Septikemia
c.Pneumonia
d.Gagal jantung akut
e.Deformitas
f.Kontraktur
g.Hipertrofi jaringan parut
h.Dekubitus
i.Syok sirkulasi
j.Syndrom kompartemen
k.Ileus parlitik
l.Defisit kalori protein

F.       PROGNOSIS
            Pemulihan tergantung kepada kedalaman dan lokasi luka bakar. Pada luka bakar superfisial (derajat I dan derajat II superfisial), lapisan kulit yang mati akan mengelupas dan lapisan kulit paling luar kembali tumbuh menutupi lapisan di bawahnya. Lapisan epidermis yang baru dapat tumbuh dengan cepat dari dasar suatu luka bakar superfisial dengan sedikit atau tanpa jaringan parut. Luka bakar superfisial tidak menyebabkan kerusakan pada lapisan kulit yang lebih dalam (dermis).
            Luka bakar dalam menyebabkan cedera pada dermis. Lapisan epidermis yang baru tumbuh secara lambat dari tepian daerah yang terluka dan dari sisa-sisa epidermis di dalam daerah yang terluka. Akibatnya, pemulihan berlangsung sangat lambat dan bisa terbentuk jaringan parut. Daerah yang terbakar juga cenderung mengalami pengkerutan, sehingga menyebabkan perubahan pada kulit dan mengganggu fungsinya.
            Luka bakar ringan pada kerongkongan, lambung dan paru-paru biasanya akan pulih tanpa menimbulkan masalah. Luka yang lebih berat bisa menyebabkan pembentukan jaringan parut dan penyempitan. Jaringan parut bisa menghalangi jalannya makanan di dalam kerongkongan dan menghalangi pemindahan oksigen yang normal dari udara ke darah di paru-paru.

H. PEMERIKSAAN  DIAGNOSTIK
Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosaadalah :
1. Hitung darah lengkap
            Peningkatan MHT awal menunjukan hemokonsentrasi sehubung dengan perpindahan atau kehilngan cairan. Selanjutnya menurunnya Hb dan Ht dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap endothelium pembuluh darah.

2. Sel darah putih
            Leukosit dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap cidera.

3. GDA
Dasar penting untuk kecurigaan cidera inhalasi.

4. CO Hbg
Peningkatan lebih dari 15 % mengindikasikan keracunan CO cidera inhalasi.

5. Elektrolit serum
            Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera jaringan / kerusakan SDm dan penurunan fungsi ginjal.

6. Natrium urine random
            Lebih besar dari 20 MEqL mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan, kurang dari 10 MEq / L menduga ketidak adekuatan resusitasi cairan.

7. Glukosa serum
            Rasio albumin / globulin mungkin terbalik sehubungan dengan kehilangan protein pada edema cairan.

8. Albumin serum
Peningkatan glukosa serum menunjukan respon stress.

9. BUN kreatinin
Peningkatan BUN menujukan penuruna fungsi- fungai ginjal.

10. Urine
            Adanya albumin, Hb dan mioglobulin menunjukan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.

11. Foto roentgen dada
            Dapat tampak normal pada pansca luka bakar dini meskipun dengan cidera inhalasi, namun cidera inhalasi yang sesungguhnya akan ada pada saat progresif tanpa foto dada.

12. Bronkopi serat optik
            Berguna dalam diagnosa luas cidera inhalasi, hasil dapat meliputi edema, perdarahan dan / tukak pada saluran pernafasan atas

13. Loop aliran volume
Memberikan pengkajian non invasive terhadap efek / luasnya cidera inhalasi

14. Scan paru
Mungkin dilakukan untuk menentukan luasnya xidera inhalasi

15. EKG
Tanda iskemia miokardiak disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik

16. Foto grafi luka bakar
Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
     1.    Pertolongan pertama
a.      Penderita dijauhkan dari sumber trauma dan bila masih ada api padamkan dengan air dan menutup dengan kain basah, bila zat kimia maka dianjurkan untuk membilas dengan air mengalir, untuk listrik harus dilakukan pemutusan aliran listrik.

b.      Mengurangi rasa nyeri dengan cara :
o   Mendinginkan luka            
o   Obat-obatan analgetik
o   Memberikan posisi yang benar dengan meletakkan luka yang lebih tinggi.
           
c.       Menjaga jalan nafas

d.      Mencegah infeksi
Luka yang terjadi ditutup dengan kain bersih atau steril.

2. Tindakan di instalasi gawat darurat
Penderita yang dirawat dirumah sakit adalah :
a.  Luka bakar grade II kurang dari 2 %
b.  Luka mengenai muka, ekstrimitas dan perineum
c. Luka bakar grade III lebih dari 2 %
d. Luka bakar pada anak-anak grade I lebih ari 10 %
e. Luka bakar akibat listrik tegangan tinggi
f. Luka bakar disertai trauma jalan nafas
g. Luka bakar dengan penyakit lain

Penatalaksaan yang lain juga berupa :
1. Prioritas pertama dalam mengatasi luka bakar adalah menghentikan proses luka bakar. Ini meliputi intervensi pertolongan pertama pada situasi :
a.       Untuk luka bakar termal ( api ), ”berhenti, berbaring, dan berguling.” tutup individu dengan selimut dan gulingkan pada api yang lebih kecil. Berikan kompres dingin untuk menurunkan suhu dari luka. ( es atau air dingin menyebabkan cedera lanjut pada jaringan yang terkena ).
b.      Untuk luka bakar kimia ( cairan ), bilas dengan air dalam jumlah banyak untuk menghilangkan kinia dari kulit. Untuk luka bakar kimia ( bedak ), sikat bedak kimia dari kulit kemudian bilas dengan air.
c.       untuk luka bakar listrik matikan sumber listrik pertama-tama sebelum berusaha untuk memisahkan korban dengan bahaya.

2. Prioritas kedua adalah menciptakan jalan nafas yang efektif, untuk klien dengan kecurigaan cedera inhalasi berikan oksigen dilembabkan 100% melalui masker 10 l/mnt. Gunakan intubasi endotrakeal dan tempatkan pada ventilasi mekanik bila gas darah arteri menunjukkan hiperkapnia berat meskipun dengan O2 suplemen.

3.   Prioritas ketiga adalah resusitasi cairan agresif untuk memperbaiki kehilangan volume plasma secara esensial setengah dari perkiraan volume cairan diberikanpada delapan jam pertama pasca luka bakar dan setengahnya lagi diberikan selama 16 jam kemudian. Tipe-tipe cairan yang digunakan melipuit kristaloid seperti larutan ringer laktat dan atau seperti koloid seperti albumin atau plasma. Terapi cairan diindikasikan pada luka bakar derajat dua atau tiga dengan luas > 25 % atau lien tidak dapat minum. Terapi cairan dihentikan bila masukan oral dapat menggantikan parenteral. Dua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar yaitu :
a. cara Evans
            Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :
1.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl
2.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid
3.2000cc glukosa 5%
            Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairn hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan yang diberikan hari kedua. Sebagai monitoring pemberian lakukan penghitungan diuresis.
b. cara Baxter
            Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus = % luka bakar X BB (kg) X 4cc. Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberika elektrolit yaitu larutan ringer laktat karena terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama.

4. Prioritas keempat adalah perawatan luka bakar :
a. Pembersihan dan pemberian krim antimikroba topikal seperti silver sufadiazin ( silvadene).
b. Penggunaan berbagai tipe balutan sintetik atau balutan biologis ( tandur kulit ) khususnya pada luka bakar ketebalan penuh.

-          Perawatan di Tempat Kejadian
            Prioritas pertama adalah menghentikan proses kebakaran dan mencegah mencederai diri sendiri. Berikut prosedur emergensi tambahan :
1. Mematikan api
2. Mendinginkan luka bakar
3. Melepaskan benda penghalang
4. Menutup luka bakar
5. Mengirigasi luka bakar kimia.

-          Perawatan di Unit Gawat Darurat
            Prioritas pertama di UGD tetap ABC. Untuk cedera paru ringan, udara pernafasan dilembabkan dan pasien didorong batuk sehingga sekret bisa dikeluarkan dengan penghisapan. Untuk situasi parah pengeluaran sekret dengan penghisapan bronkus dan pemberian preparat bronkodilator serta mukolitik. Jika edema jalan nafas, intubasi endotrakeal mungkin indikasi. Continuous positive airway pressure dan ventilasi mekanis mungkin perlu untuk oksigenasi adekuat.
Kanula Intra Vena dipasang pada vena perifer atau dimulai aliran sentral. Untuk LPTT di atas 20%-30% harus dipasang kateter pengukuran haluaran urine. NGT untuk resiko ileus paralitik dengan LPTT lebih 25%. Untuk  cedera inhalasi atau keracunan monoksida diberikan oksigen 100% dilembabkan.
            Tanggung jawab keperawatan termasuk pemantauan terhadap cedera inhalasi, pemantauan resusitasi cairan, pengkajian luka  bakar, pemantauan tanda-tanda vital, pengumpulan riwayat kesehatan yang akurat dan tindakan kedaruratan.

-          Perawatan di Unit Perawatan Kritis
            Resusitasi cairan adalah intervensi primer pada fase ini. Tujuan dari fase perawatan ini adalah untuk :
a. Memperbaiki defisit cairan, elektrolit dan protein.
b. Menggantikan kehilangan cairan berlanjut dan mempertahankan  keseimbangan cairan.
c. Mencegah pembentukan edema berlebihan
d.Mempertahankan haluaran urine pada dewasa 30 sampai 70 ml/jam.

            Formula untuk penggantian cairan secara umum dilakukan penggantian kehilangan kristaloid ( RL: mendekati komposisi cairan ekstravaskuler, molekulnya besar dapat mengembangkan volume plasma yang bersirkulasi ) dan koloid. Setelah 24 jam pertama penggantian kehilangan air evaporatif dengan dekstrosa/air (5DW) 5% untuk pertahankan natrium 140mEq/L.

            Berikut pedoman dan rumus untuk penggantian cairan luka bakar :
a.    Rumus Konsensus
            Larutan Ringer Laktat (atau saline lainnya) : 2-4 ml x kg BB x % luas luka bakar. Separuh diberikan dalam 8 jam pertama; sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.

b.    Rumus Evans
            -  Koloid : 1 ml x kg BB x % luas luka bakar
            -  Elektrolit (salin) : 1 ml x kg BBx % luas luka bakar
            -  Glukosa (5 % dalam air) : 2000 ml untuk kehilangan insensibel

Hari 1 : Separuh diberikan dalam 8 jam pertama; separuh sisanya dalam 16 jam                               berikutnya.
Hari 2 : separuh dari cairan elektrolit dan koloid yang diberikan pada hari sebelumya;                    seluruh penggantian cairan insensibel.
Maksimum 10.000 ml selama 24 jam. Luka bakar derajat dua dan tiga yang melebihi 50 % luas permukaan tubuh dihitung berdasarkan 50% luas permukaan tubuh.

c.    Rumus Brooke Army
            -  Koloid : 0,5 ml x kg berat badan x % luka bakar
            -  Elektrolit ( larutan ringer laktat ): 1,5 ml x kg berat badan x % luas luka bakar
            -  Gukosa 5 % dalam air  : 2000ml untuk kehilangan insensibel.

Hari 1 : separuh diberikan dalam 8 jam pertama; separuh sisanya dalam 16 jam                   berikutnya.
Hari 2 : separuh dari cairan koloid yang diberikan pada hari sebelumnya; seluruh                pengantian cairan insensibel.
           
            Luka bakar derajad dua dan tiga yang melebihi 50 % luas permukaan tubuh dihitung berdasarkan 50 % luas permukaan tubuh.

d.    Rumus Parkland/Baxter
Larutan RL : 4 ml x kg BB x % luas luka bakar
Hari 1 : separuh diberikan dalam 8 jam pertama; separuh dalam 16 jam berikutnya.
Hari 2 : bervariasi. Ditambahkan koloid.

e.    Larutan salin hipertonik
            Larutan pekat natrium klorida ( NaCl ) dan laktat dengan konsentrasi 250-300 mEq natrim per liter yang diberikan pada kecepatan yang cukup untuk mempertahankan volume keluaran urin yang diinginkan. Jangan meningkatkan kecepatan infus selama 8 jam pertama pasca luka bakar. Kadar natrium serum harus dipantau dengan ketat, tujuan : meningkatkan kadar natrium serum dan osmolalitas untuk mengurangi edema dan mencegah komplikasi paru.

2.2  KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN
1.      Biodata
            Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan

2.      Keluhan utama
            Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.

3.      Riwayat penyakit sekarang
            Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatanketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)

4.      Riwayat penyakit masa lalu
            Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol

5.      Riwayat penyakit keluarga
            Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan

6.      Pola ADL
            Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri .

7.      Riwayat psiko sosial
            Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.

8.      Pemeriksaan fisik
a.  Keadaan umum
            Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat.
b.  TTV
            Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama

c.       Pemeriksaan kepala dan leher
d.      Kepala dan rambut
            Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar

e.       Mata
            Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar

f.       Hidung
            Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok.

g.      Mulut
            Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan kurang.

h.      Telinga
            Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen.

i.        Leher
            Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan

j.        Pemeriksaan thorak / dada
            Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi


k.      Abdomen
            Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.

l.        Urogenital
            Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.

m.    Muskuloskletal
            Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri

n.      Pemeriksaan neurologi
            Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik)

o.      Pemeriksaan kulit
            Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman luka). Prinsip pengukuran persentase luas uka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :
Tabel 1.1 :
Bagian tubuh
1 th
2 th
Dewasa
Kepala leher
18%
14%
9%
Ekstrimitas atas (kanan dan kiri)
18%
18%
18 %
Badan depan
18%
18%
18%
Badan belakang
18%
18%
18%
Ektrimitas bawah (kanan dan kiri)
27%
31%
30%
Genetalia
1%
1%
1%


B.        DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Perubahan pada volume cairan : kekurangan berhubungan dengan luka bakar luas
2.      Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
3.      Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar
4.      Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan bentuk tubuh, kemungkinan kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh
5.      Nyeri berhubungan dengan cedera luka bakar
6.      Resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan luka bakar melingkari ekstremitas atau luka bakar listrik dalam
7.      Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan keadaan hipermetabolisme dan kesembuhan luka.

3.         INTERVENSI DAN RASIONALISAI

Tabel 1.2 :
NO DX
INTERVENSI
RASIONAL
DX : 1
1.   Awasi tanda-tanda vital
2.   Awasi haluaran urine dan berat jenis
3.   Pertahankan pencatatan kumulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan.
4.   Timbang berat badan setiap hari
5.   Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma dan membantu mencegah komplikasi
6.   Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, elektrolit)
1.      Memberikan pedoman untuk pengantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler
2.      Secara umum penggantian cairan harus dititrasi untuk meyakinkan rata-rata haluaran urine.
3.      Mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan
4.      Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya
5.      resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit,plasma,albumin
6.      Kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit
DX : 2
Untuk cedera inhalasi asap :
1. Pantau laporan-laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum.
2. Berikan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan tempatkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan (dibuktikan dengan hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium).
3. anjurkan pernapasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring.
4. Pertahankan posisi semi fowler bila hipotensi tak ada.
5. Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dipsnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan-eskarotomi sesuai pesanan.
1. Untuk mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yamg diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.
2. suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernapasan dukungan sampai pasien dapat dilakukan secara mandiri. Intubasi endotrakeal dilakukan oleh orang yang mempunyai sertifikat dukungan hidup jantung (ACLS), terapis pernapasan perawat anestesi atau anestesiologis.
3. Pernapasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis.
4. Untuk memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.
5. Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi dada. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.
DX : 3
1.   Pantau :
·         Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bila tandur kulit dilakukan setiap 8 jam)
·         Suhu setiap 4 jam
·         Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.
2.   Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik (debridement) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan; implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau Op site.
3.   Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan berikan krim antibiotik topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.
4.   Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan belikan antibiotik IV sesuai ketentuan.
5.   Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan ”Perawatan Perlindungan Balik” untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan, dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisi pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan.
6.   Bila riwayat imunisasi tidak adekuat, berikan globulin imun tetanus.
7.   Mulai rujukan pada ahli diet. Berikan protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT (Nutrisi Parenteral Total) atau makanan enteral bila pasien tidak dapat makan per oral.

1.   Untuk mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan
2.   Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.
3.   Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan bakteri.
4.   Temuan-temuan ini menandakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotik yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan sisi tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberikan media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
5.   Kulit adalah lapisan pertama untuk mempertahankan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lain melindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang eksternal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.
6.   Untuk melindungi terhadap tetanus.
7.   Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pada situasi kesehatan saat ini. Nutrisi adekuat (protein, karbohidrat, dan vitamin) adalah esensial untuk penyembuhan luka dan untuk memenuhi kebutuhan energi. Metabolisme ditingkatkan pada luka bakar berat.
DX : 4
1. Sediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk mengekspresikan perasaan. Informasikan pasien tentang hasil yang diharapkan terhadap kedalaman area luka bakar.
2. Anjurkan latihan gerak aktif setiap 2 jam.
3.   Anjurkan klien untuk memenuhi aktifitas kehidupan sehari hari dengan bantuan perawat (sesuai dengan kebutuhan).


1. Mengekspresikan perasaan membantu memudahkan koping. Pengetahuan akurat tentang hasil yang diharapkan membantu memudahkan transisi melalui proses berduka.
2. Untuk mencegah pengencangan jaringan parut progresif dan kontraktur.
3. Melakukan aktifitas sehari-hari memberikan latihan aktif, memudahkan pemeliharaan flesibilitas sendi dan tonus otot.
DX : 5
1.   kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-10).
2.   pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat
3.   jelaskan prosedur / berikan informasi yang tepat, khususnya pada debridemen
4.   dorong penggunaan teknik manajemen strees contoh relaksasi progresi, nafas dalam, dll
5.   berikan analgesik (narkotik dan non narkotik ) sesuai indikasi
6.   berikan aktifitas terapeutik tepat untuk usia / kondisi
7.   berikan tempat tidur yang nyaman sesuai dengan indikasi.
1.   perubahan lokasi atau intensitas, karakter nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi.
2.   pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar dan untuk mencegah menggigil.
3.   membantu menghilangkan nyeri / meningkatkan relaksasi.
4.   memfokuskan kembali perhatian, meningkatan teknik relaksasi dan untuk meningkatkan rasa kontrol.
5. menghilangkan rasa nyeri.
6. membantu mengurangi konsentrasi rasa nyeri  memfokuskan kembali perhatian.

7. peninggian linen dari luka membantu mengurangi rasa nyeri.
DX : 6
1.   Untuk luka bakar melingkari ekstrimitas pantau status neurovaskuler dari ekstrimitas setiap 2 jam.
2.   Pertahankan ekstrimitas bengkak di tinggikan
3.   Kolaborasi dengan tim medis bila terjadi penuruan nadi, pengisian kapiler buruk / penurunan sensasi.
1. Untuk mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan
2. untuk meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan.
3. Temuan ini menandakan kerusakan sirkulasi distal
DX : 7
1.   Pertahankan jumlah kalori ketat, timbang tiap hari.
2.   Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering
3.   Berikan kebersihan oral sebelum makan
4.   Barikan diit TKTP dengan tambahan vitamin
5.   Pastikan makanan yang disukai dan yang tidak disukai.
1. pedoman tepat untuk pemasukan kalori
2. membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan meningkatkan masukan.
3. meningkatkan rasa dan membantu nafsu makan yang baik
4. memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan BB dan mendorong regenerasi jaringan.
5. meningkatkan masukan dalam tubuh.



NO DX
EVALUASI
DX : 1
Tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi edema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml per jam.
DX : 2
Frekuensi pernapasan 12-24 x per menit, warna kulit normal, GDA dalam rentang normal, bunyi napas bersih, tak ada kesulitan bernapas.
DX : 3
Tak ada demam, tak ada pembentukan jaringan granulasi tetap bebas dari infeksi.
DX : 4
Mengungkapkan harapan realistis dari tindakan, mengungkapkan pernyataan positif tentang diri.
DX : 5
Menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.
DX : 6
warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba
DX : 7
menunjukkan pemasukan nutrisi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik dibuktikan oleh BB stabil, dan regenerasi jaringan.






BAB III
TINJAUAN KASUS


A.        PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal pasien masuk : 17 April 2011
Tanggal pengkajian  : 20 April 2011 Pukul : 09.35 WIB

1. Identitas Klien
Nama                                       :  Nn. T
Umur                                       : 24 Tahun
Jenis Kelamin                          : Perempuan
Agama                                     : Islam
Suku / Bangsa                         : Jawa / Indonesia
Pendidikan                              : SD
Pekerjaan                                 : Ibu rumah tangga
Status                                      : Kawin
No. Register                            : 62614
Diagnosa Medis                      : Combustio
Dokter Penanggungjawab       : dr. H. Chamid T, SpB
Bangsal / Kamar No.               : Melati / II

2. Identitas Penanggungjawab
Nama                           : Tn. S
Umur                           : 28 tahun
Jenis Kelamin              : Laki-laki
Hub. Dengan pasien    : Suami
Pekerjaan                     : Wiraswasta
Pendidikan                  : SLTP
Agama                         : Islam
Alamat                                    : Limpung - Batang


B.        PENGKAJIAN 11 POLA FUNGSI GORDON

1. Pola Persepsi Tentang Kesehatan dan Management Kesehatan
a.         Keluhan Utama
            Klien datang ke IGD dengan keluhan tubuh terkena api kompor dari perut ke         kepala.

b.              Riwayat Penyakit Dahulu
            Menurut keterangan klien dan keluarga, klien belum pernah mengalami sakit           seperti ini dan belum pernah diopname di Rumah Sakit.


c.         Riwayat Penyakit Sekarang
            Klien datang dari IGD keruang Melati pukul 10.00 WIB dengan keluhan tubuh     terkena api kompor dari perut ke kepala, sadar, perih, nafsu makan berkurang,           lemah, Tekanan darah : 110/70 mmHg, Suhu : 37,30 C , Nadi : 84 kali/menit,   Pernafasan : 18 kali/menit.

d.         Riwayat Pengobatan keluarga bila sakit
            Klien dan keluarga biasa memeriksakan diri ke Puskesmas bila sakit. Anggota        keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular

e.         Pengobatan yang Sedang Dijalani
            Klien sedang menjalani rawat inap di ruang Melati RSUD Kalisari Kabupaten        Batang dengan diagnosa Combustio.

f.          Allergi
            Klien tidak mempunyai riwayat allergi terhadap obat-obatan maupun makanan.

g.         Preventif Kesehatan Lingkungan
            Lingkungan sekitar klien aman, jauh dari trauma mekanik, elektrik dan termal.

h.         Preventif Gaya Hidup
            Klien tidak merokok dan tidak minum minuman beralkohol.
2. Pola Nutrisi – Metabolik
a.         Suhu Tubuh
            - Keadaan kulit : Lembab
            - Temperatur : 37.30 C

b.         Nutrisi
            Status Nutrisi :
            - Karakteristik fisik : Turgor Baik
            - Penampilan umum : KU : sedang/sedang  
            Sebelum sakit   Selama sakit
            Kebiasaan makan  3 x sehari 1 porsi   3 x sehari ¼ porsi
            Jenis makanan  Nasi, sayur, lauk pauk  Sesuai diit
            Kebiasaan minum  7 gelas/hari   5 gelas/hari
            Jenis minuman  Air putih, teh manis  Air putih, teh manis
            Makanan pantangan Tidak ada   Tidak ada
            Minuman pantangan Tidak ada   Tidak ada
            Selera makan  Baik    Kurang

3. Pola Eliminasi
    a.     BAK
a)      Kebiasaan BAK  +6 x sehari   +4 x sehari
b)      Warna   Kuning jernih   Kuning
c)      Kelancaran  Baik/lancar   Baik/lancar
d)     Faktor yang mempengaruhi BAK klien adalah jenis makanan atau minuman dan jumlah cairan yang masuk.

b.      BAB 
            Kebiasaan BAB          :  1 x sehari   2 x sehari
            Konsistensi                  :  Lunak/agak keras
            Kelancaran                  :  Baik/tidak baik
            Warna                          :  Kuning tengguli /kuning kecoklatan
            Faktor yang mempengaruhi BAB klien adalah jenis makanan dan mobilisasi fisik.


4. Pola Aktivitas dan latihan
a.         Sebelum Sakit
            Klien melaksanakan aktivitas dengan baik, baik sebagai istri maupun sebagai          anggota keluarga dan masyarakat.

b.         Selama sakit
            Mobilisasi klien selama sakit berkurang kerena klien merasa pusing, klien hanya      tiduran.Sehingga dalam melaksanakan aktivitas dan pemenuhan kebutuhan   sehari-hari dibantu oleh perawat dan keluarga.

c.         Pemeriksaan Fisik
            1. Inspeksi
            Muka                           : Lesu, terdapat lepuhan luka
            Rambut                       : Bersih, hitam tidak rontok
            Teling                          : Bersih tidak ada om dan serumen, pendengaran baik
            Hidung                        : Tidak ada polip dan epitaksis
            Mata                            : Tidak ada ikterik, konjungtiva normal
            Dada                           : Simetris, gerakan dada normal
            Peru                             : Terdapat lepuhan luka bakar
            Kulit                            : Bersih, terdapat luka, turgor jelek
            Kuku                           : Bersih, pendek
            Ekstrimitas Atas          : Baik, terpasang infus sebelah kiri
            Ekstrimitas bawah       : Baik, tidak ada odem dan Varises

            2. Palpasi
            Leher               : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
            Abdomen        : Nyeri pada kulit perut
            Ekstrimitas      : Hangat, nadi 84 X/menit, irama jelas dan teratur

            3. Perkusi
            Dada               :  Tidak ada krepitasi
            Perut                : Tidak kembung


            4. Auskultasi
            Dada               : Bunyi jantung normal
            Abdomen        : Peristaltik baik

   d.      Pernafasan
            1. Jalan Nafas
            Bersih tidak ada sumbatan
           
            2. Respon Serebral
            - Kesadaran : Compos Mentis
            - Orientasi ruangan dan fasilitas baik

            3. Sirkulasi dan Pernafasan
            - Tekanan darah : 110/70 mmHg
            - Pernafasan  : 18 X/menit
            - Nadi   : 84 X/menit
            - Suhu tubuh  : 37,30 C

5. Pola Istirahat dan Tidur
Kebiasaan tidur  Malam + 8 jam  Malam + 4 jam se-
Siang hanya istirahat  ringan, terbangun.
Biasa.Klien mengatakan tidak bisa tidur dan sering terbangun.

6. Pola Persepsi dan konsep diri
a.         Body Image
            Klien merasa tubuhnya jelek.

b.         Identitas Diri
            Karakter kepribadian klien baik dan tenang.
c.         Harga Diri
            Klien berhubungan baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung.



7. Pola Peran Hubungan – Sosial
a)      Hubungan antar anggota keluarga cukup harmonis, begitu juga dengansekitarnya. Banyak tetangga, saudara klien yang menjenguk dan menunggu secara bergantian.

b)      Klien dapat diajak kerjasama dalam prosedur tindakan perawatan dan pengobatan dengan tim kesehatan.

c)      Status dalam keluarga klien merupakan anak ke dua dari lima bersaudara.

8. Pola Kognitif – Persepsi
Pola kognitif klien baik, dapat berespon dengan lingkungan sekitar.

9. Pola Seksual
            Klien berjenis kelamin perempuan dan belum pernah mengalami ganguan dengan alat reprodukasinya.

10. Pola Koping Toleransi Stres
Klien dalam menghadapi suatu masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya.

11. Pola nilai Kepercayaan
            Klien dan keluarga beragama Islam, klien percaya bahwa penyakitnya akan segera sembuh.

C.        DATA PENUNJANG

Therapy tanggal 20April 2011 :
- Infus NaCl   32 tetes/menit
- Injeksi Ampicillin 1gr/8 jam
- Injeksi Cimetidin 1 gr/8 jam
- Injeksi Orasic  100 gr/12 jam
- Injeksi Gentamicyn 80 ge/12 jam



D.        PENGELOMPOKAN DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan sakit bila bergerak.
- Klien mengatakan nyeri pada dearah luka baker.
- Klien mengatakan cemas terhadap penyakitnya. - Luka baker dari perut ke kepala.
- Klien menyeringai kesakitan.
- Oedem pada daerah luka baker.
- Terpasang infuse NaCl 32 tetes/menit
- Luka masih basah, terdapat bula.


E. ANALISA DATA

D A T A  P R O B L E M  E T I O L O G I

DS : Klien mengatakan sakit bila bergerak.
DO : Odem pada daerah luka bakar ( perut ke kepala ), terpasang infus NaCl 32 tts/mnt.

DS: Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar.
DO: Klien menyeringai kesakitan, oedema pada daerah luka bakar.

DS: Klien mengatakan cemas terhadap penyakitnya.
DO: Terdapat luka bakar di daerah perut ke kepala, luka masih basah, terdapat bula           pada    luka tersebut. Risiko kurangnya volume cairan tubuh.

F.         PERENCANAAN PERAWATAN

1.         Risiko kurangnya volume cairan tubuh berhubungan dengan Perpindahan                           cairan dari intravaskuler ke dalam rongga intestinal, ditandai dengan :
            DS : Klien mengatakan sakit bila bergerak.
            DO : Odem pada daerah luka baker ( perut ke kepala ), terpasang infus                               NaCl 32 tts/mnt.

2.         Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan ujung –                                 ujung saraf kulit akibat luka bakar, ditandai dengan :
            DS: Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar.
            DO: Klien menyeringai kesakitan, oedema pada daerah luka bakar.

3.         Potensial terjadi infeksi berhubungan dengan Hilangnya lapisan pelindung              kulit sekunder terhadap luka bakar ditandai dengan :
            DS: Klien mengatakan cemas terhadap penyakitnya.
            DO: terdapat luka baker di daerah perut ke kepala, luka masih basah,                                  terdapat bula pada luka tersebut.

4.         Kekurangan volume cairan dapat diatasi setelah dikakukan tindakan                                   keperawatan selama 3x24 jqm, dengan criteria :
                        - Volume cairan kembali normal.
                        - Tidak ada oedem


5.         Klien dapat mengantisipasi rasa nyeri setelah dilakukan tindakan                                         keperawatan dengan criteria :
                        -  Nyeri hilang atau berkurang.
                        - Klien merasa tenang.

Infeksi dapat dicegah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan kriteria :
- Infeksi tidak ada.
- Luka kering/sembuh.
- Tidak ada perluasan luka karena infeksi.
- Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh.
- Terbentuk jaringan granulasi.

1. Moniyor KU dan TTV
2. Monitor pemasukan dan pengeluaran.
3. Monitor cairan per infus
4. Anjurkan untuk banyak istirahat.
5. Anjurkan untuk minum 8 gelas per hari.

1. Kaji tingkat nyeri.
2. Atur posisi klien senyaman mungkin.
3. Alihkan perhatian klien
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik.

1. Kaji luka selama mengganti balutan.
2. Gunakan teknik sterillisasi saat merawat luka..
3. Kaji adanya sepsis, perubahan neurology..
4. Bersihkan luka dengan larutan steril.
5. Observasi luka : purulen
6. Pemberian antibiotic.
7. Memberitahukan pada keluarga tentang perawatan lanjut di rumah.















DAFTAR PUSTAKA


Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC

Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3.Jakarta:EGC

Harahap, M . 2000. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta : Hipokratis.

Jhonson,Marion,dkk. 1997. Iowa Outcomes Project Nursing Classification
(NOC) Edisi 2. St. Louis ,Missouri ; Mosby

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3 Jilid 2. Jakarta : EGC

Mc Closkey, Joanner. 1996 .Iowa Intervention Project Nursing
Intervention Classification (NIC) Edisi 2. Westline Industrial
Drive, St. Louis :Mosby

Santosa,Budi . 2005 - 2006. Diagnosa Keperawatan NANDA .Jakarta :
Prima Medika

Smeltzer, S.C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and
Sudath, Edisi 8, Volume 3. Jakarta : EGC

Smeltzer, S.C dan Bare, B.G. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikial Bedah Brunner and Sudath, Edisi 8.Jakarta : EGC

http://tugas-kuliah-keperawatan.blogspot.com/2010/12/luka-bakar-combustio.html
PATOFISIOLOGI (Hudak & Gallo; 1997)

No comments:

Post a Comment